李映桃教授：宫颈机能不全行宫颈环扎术患者的护理
作者：邓燕红 李映桃
单位：广州医学院附属第三医院
目的：探讨官颈机能不全行官颈环扎术患者的医疗护理对策和妊娠结局。
方法：选择2013年9月～2014年l0月我院收治的53例官颈机能不全患者，其中19例行预防性官颈环扎，34例患者行治疗性、紧急性官颈环扎。总结治疗和护理方法。
结果：53例官颈机能不全患者，临近足月拆线41例，出现临产征兆或已临产拆线l2例；预防性宫颈环扎29例中流产2例，早产3例，足月产24例；治疗性／紧急性官颈环扎24例中，流产2例，早产1O例，足月产12例；新生儿均正常健康，孕产妇无宫颈裂伤，恢复良好。
结论：官颈环扎术有效防治因宫颈机能不全而发生的流产、早产。在护理工作中，除了严密观察病情外，应该熟悉宫颈环扎的各种危险因素及临床表现，通过定时产检和微信平台对患者进行实时正确的健康指导，警惕感染、早产的发生，并及时配合医疗干预，能改善预后。
关键词：宫颈机能不全；宫颈环扎术；护理；妊娠结局
宫颈功能不全(CIC)即宫颈管内口松弛，是导致妊娠中期多次流产和早产的主要原因之一。目前，治疗宫颈功能不全的方法主要为宫颈环扎术，其目的是加固宫颈峡部括约肌功能，修复宫颈，建立正常宫颈内口的形态和功能，对防治孕中期反复自然流产、延长妊娠时间、提高胎儿成活率起着关键作用[1]。随着近年来宫颈环扎手术例数的增多，环扎术后患者的护理和妊娠结局逐渐引起人们的重视，笔者对我院收治的53例宫颈环扎术患者的医疗护理对策和妊娠结局进行总结，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2013年9月一2014年l0月我院收治的宫颈机能不全行宫颈环扎术患者53例，年龄24—39岁。年龄<30岁有25例，3O～34岁23例，年龄≥35岁5例。其中初产妇48例，经产妇5例，单胎妊娠42例，双胎妊11例。既往流产史≥2次23例，晚期流产史(孕16～27 周)30例。
宫颈机能不全诊断标准[1-2]：
(1)病史及临床表现。具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期(20—22周)反复自然流产史，流产时往往无先兆症状，无宫缩而颈管消退，甚至羊膜突出发生流产。
(2)查体。非孕期宫颈陈旧性裂伤达穹隆或宫颈阴道段短于0．5 cm，也可能外观正常。
(3)辅助检查。
① 非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力。
② 子宫输卵管碘油造影检查宫颈内口水平的颈管狭部漏斗区呈管状扩大宽度>6 mm。
③ 孕期会阴或阴道B超提示宫颈管缩短(<25 mm)或者宫内口宽>15 mm。
本次妊娠前根据病史及临床表现和用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力而诊断者20例，孕期动态经会阴或阴道B超者共33例(其中l3～l6+6周诊断者10例，17—20+6周诊断者16例；21+6一24周诊断者4例)，产检无宫缩，检查颈管消退，宫口开大2～4 cm，甚至羊膜突出而急诊B超检查均有不同程度的宫颈管缩短、宫颈内口漏斗形或呈“V”字或“u”字改变，甚至羊膜囊已部分膨出于扩张的宫颈外口处诊断者3例。预防性宫颈环扎29例，手术孕周12—14周；治疗性、紧急性宫颈环扎24例(限期手术2l例，孕周16～24周，其中3例人院宫口开3 cm，入院6～12 h紧急手术。
1.2 手术治疗方法
本组53例宫颈环扎术均采用椎管内麻醉，手术方式采用宫颈环绕缝合术。预防性宫颈环扎29例环扎孕周12～14周，限期行治疗性宫颈环扎21例行环扎术孕周l6～22周，均用慕斯带线，采用MeDonald法宫颈环扎术在相当于宫颈内口水平处，行“U”字型分别在时钟5～1点和7～1l点进出针，至少进入2／3以上肌层深度，但不能穿透黏膜，避开宫颈3点和9点血管丰富处。在子宫颈前方(时钟11点一1点)拉紧缝线两端打结，线端留2 em，便于拆线，术后宫口可容指尖。紧急性治疗性宫颈环扎3例，有羊膜囊脱出者先用手指裹盐水纱布轻轻上推至宫颈内口水平；用无齿卵圆钳夹持宫颈前后唇并稍向下牵拉，于宫颈内口处用大圆针10号丝线自11点处进针，9点处出针，7点处进针5点处出针，3点处进针，1点处出针缝线深度达2／3宫颈肌层，穿一根橡皮管在阴道前穹窿打结，宫颈容一小指尖即可。
1.3 拆环扎线时机
(1)出现临产征兆或己临产。见红、宫缩每10 min 1～2次、胎膜早破等即行宫颈环扎拆线，严防发生宫颈撕裂伤。
(2)临近足月。双胎妊娠孕34周拆线为宜，单胎妊娠孕36周拆线为宜。
(3)生殖道感染和并发症出现。临床出现缝线异位、环扎物难以去除及宫颈管裂伤、宫颈管狭窄和产褥期感染等并发症。
闭合的宫颈和完整的羊膜腔以及相对安静子宫肌活动是维持妊娠的重要条件。宫颈环扎和恰当宫缩抑制剂联合应用，是提高干预效果的关键[1]。
2．1 专科护理
(1)预防和限期性治疗性宫颈环扎术后指导孕妇卧床2—3 d，紧急治疗性宫颈环扎术后绝对卧床至28周或至分娩。保持大便通畅，预防发生便秘，排便忌用腹压。指导术后床上使用便盆排大小便至可离床活动。指导床上运动肢体，每天3次，每次20—30 min，在餐后1 h开始，以促进肠蠕动和预防下肢静脉栓塞的发生。B超提示羊膜囊突人宫颈管者要严格执行臀高位[3]，注意观查患者有无腹痛、腹胀、下腹坠胀，有无宫缩和阴道出血现象。重视患者主诉，有异常随时报告医师处理。
(2)围手术期椎管内麻醉患者术后去枕平卧6 h，严密观察患者子宫收缩情况，阴道出血情况，观察生命体征。安静子宫肌活动的处理：预防性宫颈环扎术前和术后24—48 h内给予黄体酮肌内注射，术中或术后24 h内给予静脉抗生素防感染治疗；本组29例围手术期均无并发症，术后3 d出院。治疗性或紧急性宫颈环扎，术前对超声提示宫颈已退缩者，因宫颈环扎后的缝线刺激，对敏感的子宫可诱发宫缩，腹压增加或肠蠕动加剧也可诱发宫缩，给予臀高位，根据宫缩的具体情况使用强有力宫缩抑制剂，可以静脉输入盐酸利托君、硫酸镁预冲击量、负荷量及维持量，以达到最好的抑制宫缩效果，减轻胎囊张力。本组12例限期环扎的患者术后均出现不同程度的宫缩，遵医嘱使用宫缩抑制剂硫酸镁或安定3～5 d，应用时严格控制输液输入速度，观察用药过程中是否发生呼吸抑制、血压骤降、心律失常、镁中毒等不良反应。术中及术后48—72 h内给予静脉抗生素防感染治疗。
(3)会阴护理和预防感染。行预防性宫颈环扎术并发感染率为1％ ，宫颈扩张后施术则感染增加30％。长时间卧床少动，阴道分泌物大量蓄积，易致阴道炎，并且阴道炎是宫颈环扎术的主要失败原因。观察孕妇阴道分泌液情况，围生期每2～4周查白带常规，出现细菌性阴道病及时予局部药物治疗，其中42例白带清洁度Ⅲ 一Ⅳ度，诊断细菌性阴道病，需阴道抹洗和局部抗生素治疗。若术后留置尿管24 h，注意保持尿管清洁和会阴清洁，用安尔碘抗菌液原液会阴擦洗每日2次。
2．2 心理护理
宫颈环扎术大多针对因宫颈机能不全而反复流产的孕产妇，大都担心手术能否成功和胎儿的质量，还惧怕手术失败，再次发生流产、早产，心理压力大易致紧张、焦虑。所以，向患者及家属介绍疾病的相关知识，将成功的病例介绍给患者及家属，解除术前的精神顾虑，让患者以良好的心理状态接受手术极为重要。护士在患者接人手术室后准备物品和环境的同时，向其家嘱讲解术后的注意事项，预防宫颈环扎术并发症包括出血、感染、宫颈创伤、胎膜早破和缝线异位，环扎物难以去除；远期并发症如宫颈撕伤、瘢痕以及以后每次妊娠都需做环扎术等也要详细给他们讲解，注意沟通技巧缓解家属的焦虑情绪。本院创新性地建立了以宫颈机能不全的患者、医师和专科护士组成的“快乐孕妈妈”QQ群和微信群，通过网络平台的形式，及时解答患者们的相关医学和心理问题，并进行有效指导和指引。并让患者们通过QQ群、微信群互相认识、互相沟通、互相鼓励，并定期聚会面谈介绍经验和咨询医护人员，取得良好效果。做到及时指导患者特殊情况如阴道分泌物多、破水、见红和胎动减少及时就医。
2．3 饮食指导
患者术后6 h内禁食禁水，6 h后进食流质或无渣半流饮食，24 h后进食普食。行宫颈环扎术的孕妇，子宫颈部较正常偏短或偏宽，大量干硬的粪便积存直肠内，可引起肠道强烈收缩，进而诱发子宫收缩，增加流、早产的危险[4]，因此，术后保持大便通畅是手术成功的关键因素之一。高纤维膳食是在膳食中增加膳食纤维的摄入量，刺激肠道蠕动，降低肠道内压力，可增加粪便中胆汁酸和有害毒物的排泄，同时还可以产生挥发性脂肪酸，有滑泻作用[5]。鼓励孕妇多吃富含膳食纤维的食物，如根茎类、叶菜类蔬菜和大块的水果等，同时膳食中可选择一些通便的食物，如蜂蜜、核桃及香蕉等，尤其需指导患者饮食中碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理搭配，保持体重的适宜增长。指导患者进行床上排便训练，养成定时排便习惯，缓解排便时的紧张心理。排便时抬高床头，指导孕妇用力呼气，切忌用力不当诱发宫缩。对饮食生活指导后，仍排便困难者，可使用软化大便药乳果糖／小麦纤维颗粒或外用轻泻剂开塞露等。
2．4 健康教育和随访
(1)教会患者自我观察阴道分泌液情况，如分泌液的量、颜色、味等有无异常，如自觉有异常及时复查，注意个人卫生，保持外阴清洁，防止感染。避免感染易导致流产、早产、胎膜早破的发生。每4周复查白带1次。
(2)每4周复查阴道彩超(宫颈情况)和胎儿纤联蛋白1次，至孕32周，做早产的预测和评估。28周后胎心监护每1—2周1次。
(3)如出现阴道出血或宫缩每小时1～2次即到医院就诊。
(4)出院后尽量以卧床休息为主，避免使用腹压，禁止性生活和盆浴。及时加入“快乐孕妈妈”Q群和微信群，通过网络平台的形式随时实时医疗和护理指导，预约孕期定期产检，如有异常及时来医院就诊。
预防性宫颈环扎29例中，流产2例；早产3例，分娩孕29 一32 周，新生儿平均体重(2000±5)g，新生儿窒息1例；足月产24例，分娩孕37 一40 周，新生儿平均体重(3041±80)g，新生儿窒息0例；治疗性／紧急性宫颈环扎24例中，流产2例；早产1O例，新生儿平均体重(2010 4-16)g，新生儿窒息0例；足月产l2例；新生儿平均体重(2996 4-79)g，新生儿窒息0例；孕产妇无宫颈裂伤，恢复良好。
宫颈机能不全的发生率为0．1％ ～2．0％ ，在妊娠16～28周习惯性流产中占15％ ，宫颈机能不全由先天发育不全或后天性宫颈损伤所致[1]。由于宫颈内口纤维结缔组织断裂或宫颈峡部括约肌功能降低，使宫颈内口呈现病理性扩张和松弛。妊娠中期宫颈内口进一步扩张，颈管消失，羊膜囊脱出，继而引发流产、早产。对孕前已经诊断为宫颈机能不全者，建议妊娠早、中期(13—14周)宫颈尚未开始变化前进行作为预防性(选择性)宫颈环扎术，效果较好。治疗性环扎术是指当宫颈发生变化，和／或羊膜囊已脱出宫颈口，或已经发生早产临产时，以干预为目的，为阻断产程进展所采取的手术，又称为紧急宫颈环扎术，目的主要是修复及建立宫颈内口的形态和功能，阻止子宫下段的延伸及宫口扩张，协助宫颈内口承担妊娠压力[6]。
延长孕周有效的护理措施辅助提高手术成功率尤为重要，通过护理人员加强对宫颈环扎术后患者的心理护理、饮食护理及预防便秘的护理等一系列护理措施，可以减低手术患者的术后不良症状，间接提高宫颈环扎术的手术成功率使患者保胎成功。而先兆流产或先兆早产征兆出现时，及时配合强有力的宫缩抑制剂如盐酸利托君围术期抑制宫缩效果更佳；另外，术后宫内感染也能够导致宫颈环扎术失败，预防和治疗泌尿生殖道感染，恰当地会阴护理，方能保证手术的成功，提高胎儿成活率。其次，医护患利用网络媒体，线上线下实时随访指导，及时产检诊治，可有效避免宫颈环扎术严重并发症如宫颈裂伤，拆除环扎线困难和生殖道感染等严重并发症。
总之，宫颈环扎可术有效防治因宫颈机能不全而发生的流产、早产，在护理工作中，除了严密观察病情外，应该熟悉宫颈环扎的各种危险因素及临床表现，通过定时产检和微信平台对患者进行实时正确的健康指导，预防感染、早产的发生，并及时配合医疗干预，可改善预后。
参考文献（略）
声明：
文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!
供稿请发送邮箱：zhaoxinru@ibabygroup.cn
文：邓燕红 李映桃 排版：amber